FORMULARIO DE CONTACTO
TIPO DOCUMENTO*
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CC
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TI
DOCUMENTO IDENTIDAD*
FECHA NACIMIENTO*
EDAD*
PRIMER NOMBRE*
SEGUNDO NOMBRE*
PRIMER APELLIDO*
SEGUNDO APELLIDO*
DIRECCION*
TELEFONO DE CONTACTO*
OTRO TELEFONO DE CONTACTO*
CORREO ELECTRONICO*
DIAGNOSTICO*
SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD COMO
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Diabetes
Enfermedades Cardiaca
Hipertension
Hipertiroidismo
Lupus
NUMERO DE AUTORIZACION - En caso de no contar con numero de autorizacion, favor tramitarla con la EPS o dirijase al primer piso de la clinica. Muchas Gracias*
EPS*
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ASEGURADORA SOLIDARIA
AXA COLPATRIA SOAT
CAJACOPI
COLSANITAS
FAMISANAR
LA EQUIDAD
LA PREVISORA
MEDIMAS
MEDISALUD
MUNDIAL DE SEGUROS
NUEVA EPS
PARTICULAR
POLICIA
POSITIVA
SALUD TOTAL
SANITAS
SEGUROS DEL ESTADO
SURAMERICANA SOAT
CITA QUE REQUIERE*
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Cirugia Maxilofacial
Consulta Anestesia
Consulta de cirugia general
Consulta de Ginecologia
Consulta Urologia
Fisiatria
Neurocirugia
Neurologia
Ortopedia Rodilla
Ortopedia Hombro
Ortopedia Otros
ESPECIALISTA*
OBSERVACIONES*
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